Принципы медикаментозного лечения алкоголизма

В настоящий момент зарегистрировано около сотни препаратов для лечения алкоголизма. Часть этих лекарств используется для снятия алкогольной интоксикации, вывода из запоя и купирования симптомов похмелья. Есть препараты, которые уменьшают тягу к алкоголю. Другие позволяют контролировать его употребление, и созданы для профилактического приема. Появилось новое поколение антидепрессантов, безопасность которых расширила показания к их применению.
В основе адекватного и эффективного лечения алкоголизма лежит сугубо индивидуальный подход к пациенту. Лечение начинается с комплексного анализа состояния здоровья больного. Алкоголизм вполне может быть следствием другого психического заболевания. Важно правильно расценить имеющиеся признаки психического нездоровья, поскольку алкоголизм способен маскировать клиническую картину других заболеваний. Лечение такого вторичного алкоголизма требует в первую очередь коррекции основного заболевания.
Лечение алкоголизма включает два основных этапа:
I - купирование острых абстинентных расстройств (в первую очередь предупреждение или устранение синдрома отмены и его осложнений – похмельных судорожных припадков и алкогольного делирия);
II - противорецидивная терапия.
КУПИРОВАНИЕ ОСТРЫХ АБСТИНЕНТНЫХ РАССТРОЙСТВ
Эффективное лечение синдрома отмены алкоголя предполагает соблюдение трех основных принципов:
1 - неотложный характер терапии;
2 - патогенетическое обоснование в выборе лекарственных средств;
3 - оптимальная очередность лечебных мероприятий.


1. Препаратами первого выбора в лечении синдрома отмены алкоголя и его осложнений служат при абстиненции для использования врачом-наркологом служат определенные препараты из группы транквилизаторов.  Понятно, что самолечение этими средствами, как и другими, упомянутыми ниже недопустимо.
Клиническая практика показывает, что высокие дозы бензодиазепинов, назначенных в период острой отмены алкоголя, обычно не создают существенного риска для здоровья пациентов, тогда как способность этих препаратов устранить острые абстинентные состояния и во многих случаях предотвратить развитие судорожных припадков и белой горячки не вызывает сомнений.
2. Также применяются в терапии острых алкогольных расстройств ГАМК-ергические препараты: барбитураты и противосудорожные средства. ГАМКергические препараты характеризуются патогенетически направленным действием и поэтому рассматриваются в качестве предпочтительных средств терапии острых алкогольных расстройств.

3. Метаболическая терапия. Необходимым компонентом терапии острых алкогольных расстройств и предупреждения (или лечения) острых форм алкогольной энцефалопатии является нормализация биохимических процессов в головном мозге с помощью витаминов. Больным назначают в первую очередь тиамин (витамин В1) и – во вторую очередь – другие витамины, в том числе пиридоксина гидрохлорид (витамин В6), цианокобаламин (витамин В12) и никотиновую кислоту (витамин PP). Лечебная суточная доза тиамина составляет 100 мг. В  отягощенных случаях, когда есть клинические проявления неврологических осложнений, а также при энцефалопатии Вернике (или при угрозе ее развития) необходимая суточная доза тиамина увеличивается до 300–500 мг.
4. Инфузионная терапия. Помимо перечисленных лечебных мер, терапия острых алкогольных расстройств включает внутривенную капельную инфузию, целями которой служат регидратация и восстановление электролитного баланса (восполнение дефицита ионов калия и магния). В числе различных типов инфузионных препаратов оптимальными характеристиками обладают электролитные (кристаллоидные) растворы. В применении поливинилпирролидона (гемодеза) и растворов глюкозы (за исключением сравнительно нечастых случаев гипогликемии) обычно не возникает клинической потребности. Более того, введение глюкозы (равно как любых других углеводов) требует предварительного введения повышенных доз тиамина, дефицит которого у больных алкоголизмом представляет, как уже говорилось выше, типичное явление. В тех случаях, когда инфузионная терапия с помощью препаратов глюкозы все же назначается больным алкоголизмом, данная лечебная мера должна предваряться парентеральным введением тиамина.
ПРОТИВОРЕЦИДИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Главной целью противорецидивной терапии алкоголизма является:
1 - стойкая ремиссия болезни;
2 - улучшение течения болезни (уменьшение частоты и тяжести алкогольных эксцессов, предупреждение запоев и смягчение неблагоприятных последствий злоупотребления алкоголем на фоне поддерживающей терапии) – в случаях, когда больные алкоголизмом, несмотря на проводимое лечение, не в состоянии полностью прекратить употребление алкоголя.
Противорецидивная и поддерживающая терапия алкоголизма в большинстве развитых стран проводится с применением трех основных лекарственных средств: дисульфирама (аверсивная* терапия), налтрексона и акампросата. Указанные препараты дожен назначать исключительно специалист-нарколог!
* Аверсивная терапия (от лат. aversatio- отвращение) - общее название группы терапевтических методов, основанных на применении неприятных (аверсивных) стимулов, вызывающих у пациента неприязнь, отвращение, крайне неприятные, болезненные ощущения.
Дисульфирам (Disulfiram)
Ингибирует ацетальдегиддегидрогеназу и задерживает ферментную биотрансформацию алкоголя на этапе уксусного альдегида. Накопление последнего в организме вызывает интоксикацию, которая (поскольку сознание сохранено) сопровождается тяжелыми ощущениями - «ацетальдегидный синдрома» или дисульфирам-алкогольная реакция (ДАР), которая характеризуется следующими клиническими проявлениями: (1) повышение артериального давления, (2) тахикардия, (3) сердцебиение, (4) пульсирующая боль в голове; (4) нечеткость зрения, (5) тошнота и рвота, (6) одышка и чувство нехватки воздуха, (7) покраснение кожных покровов, (8) страх смерти (основное проявление аверсивного действия дисульфирама, которое в случае успешной терапии вынуждает больного алкоголизмом прекратить употребление спиртных напитков).
Противопоказания: гиперчувствительность, тиреотоксикоз, сахарный диабет, резко выраженный кардиосклероз, атеросклероз мозговых сосудов, пред- и постинфарктные состояния, аневризма аорты, коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь II–III стадий, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, туберкулез легких с кровохарканьем, бронхиальная астма, выраженная эмфизема легких, эрозия желудка, болезни печени и почек, психические заболевания, эпилептиформный синдром, полиневрит, глаукома, беременность.
Ограничения к применению: возраст старше 60 лет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострения), эндартериит, ранее перенесенные психозы на фоне приема дисульфирама. Неправильный подбор дозы тетурама может привести к смерти больного в случае нарушения режима трезвости.
Налтрексон (Naltrexone)
При алкоголизме связывается с опиоидными рецепторами и блокирует эффекты эндорфинов. Наибольшее сродство имеет к мю- и каппа-рецепторам. Снижает потребление алкоголя и предотвращает рецидивы в течение 6 мес после 12-недельного курса терапии (успех лечения зависит от согласия больного и его взаимодействия с врачом).Длительное назначение не вызывает толерантности и зависимости.
Способ применения при лечение алкоголизма: внутрь по 50 мг 1 раз в день в течение 12 недель.
Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к налоксону), опиоидная зависимость, положительный тест на наличие опиодов в моче, абстинентный синдром, острый гепатит, печеночная недостаточность, беременность, кормление грудью (на время лечения исключено), детский и юношеский возраст (до 18 лет).
Меры предосторожности. Перед применением необходимо исключить субклиническую печеночную недостаточность, во время лечения следует периодически контролировать уровень трансаминаз; нельзя сочетать с препаратами, обладающими гепатотоксическими свойствами. Для предотвращения развития острого абстинентного синдрома пациенты должны как минимум за 7–10 дней прекратить прием опиоидов и препаратов, их содержащих, обязательно определение опиоидов в моче и проведение провокационного теста с налоксоном; при несоблюдении этих требований абстинентный синдром может проявиться через 5 мин после введения и продолжаться в течение 48 ч. На фоне налтрексона в случае экстренной анальгезии только наркотическими препаратами с осторожностью назначают опиаты в повышенной дозировке (для преодоления антагонизма), т.к. угнетение дыхания при этом будет более глубокое и продолжительное. Следует предупреждать пациентов, что (1) при обращении за медицинской помощью они обязаны информировать медицинских работников о лечении налтрексоном; (2) в случае появления болей в животе, потемнения мочи, пожелтения склер необходимо прекратить прием и обратиться к врачу; (3) при самостоятельном употреблении героина и др. наркотиков в малых дозах эффекта от их применения не будет, а дальнейшее увеличение дозы наркотических средств приведет к смертельному исходу (остановка дыхания).

Акампросат (Acamprosate)

Акампросат - ацетилгомотауринат кальция (по химической структуре сходен с аминокислотными нейромедиаторами, такими как тауриновая кислота и GABA). Способность акампросата подавлять влечение к этанолу доказана на многочисленных экспериментальных моделях и в клинических испытаниях. Выпускается в виде таблеток по 333 мг.
Механизмы фармакологической активности акампросата выяснены недостаточно. Предполагается, что агент способен модулировать функциональную активность нескольких нейромедиаторных систем. Например: (1) снижение нейрональной гипервозбудимости посредством подавления активности глутаматергических медиаторных систем (особенно нейропередачи, опосредуемой N-метил-D-аспартатными рецепторами) и ослабление функции потенциалзависимых кальциевых каналов; (2) ослабление возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов в неокортексе; (3) усиление глутаматергической нейротрансмиссии, опосредуемой N-метил-D-аспартатными (NMDA) рецепторами, в пирамидных нейронах поля СА1 гиппокампа; (4) подавление активности опиатных нейромедиаторных систем; (5) стимуляция серотонинергической активности; (6) стимуляция тормозной ГАМК-ергической нейротрансмиссии; (7) угнетение норадренергической активности; (8) антиацетальдегидная активность; (9) стабилизация мембран; (10) нейтрализация свободных радикалов.
Показания к применению: поддержание трезвости у лиц с алкогольной зависимостью. Необходимым условием является соблюдение трезвости на момент начала терапии. Лечение акампросатом следует рассматривать как часть интегрированного ведения, включающего меры по психо-социальной поддержке. Применение акампросата не влияет на проявление симптомов отмены.
Противопоказания: гиперчувствительность к любому из составляющих компонентов препарата и тяжелая почечная недостаточность (клиренс по креатинину 30 мл/мин.)

Комментариев нет:

Отправка комментария